Μετάβαση στο κύριο περιεχόμενο

Καραϊσκάκειο Ίδρυμα

.

Εγγραφή δότη (μόνο για κατοίκους Κύπρου)

Ερωτηματολόγιο

    ΕΑΝ ΕΙΣΤΕ ΜΕΤΑΞΥ 18-45 ΕΤΩΝ ΚΑΙ ΥΓΙΗΣ ΜΠΟΡΕΙΤΕ ΝΑ ΕΓΓΡΑΦΕΙΤΕ ΔΟΤΗΣ

    Έχετε κάποιο ιατρικό πρόβλημα που θα πρέπει να γνωρίζουμε;

    Αν ΝΑΙ παρακαλώ περιγράψετε:

    Παίρνετε οποιανδήποτε φαρμακευτική αγωγή;

    Αν ΝΑΙ παρακαλώ περιγράψετε:

    Παρακαλώ συμπληρώστε:
    Βάρος (KG)

    Ύψος (CM)

    ΜΟΝΟ για γυναίκες: Είχατε εγκυμοσύνες;

    Αν ΝΑΙ πόσες:

    Στοιχεία

    Όνομα*

    Επίθετο*

    Αριθμός ταυτότητας*

    Ημερομηνία Γεννήσεως*

    Φύλο*
    ΆνδραςΓυναίκαΆλλο

    Διεύθυνση*

    Αριθμός διαμερίσματος

    Περιοχή*

    ΤΚ*

    Πόλη*

    Τηλέφωνο*

    Ηλεκτρονική διεύθυνση/Email*

    Ονοματεπώνυμο κάποιου φίλου ή στενού συγγενή*

    Τηλέφωνο του ατόμου αυτού*

    Επιλογή παράδοσης φακέλου λήψης δείγματος σάλιου

    Eχω ήδη φάκελοΠαραλαβή στο σπίτι μουΠαραλαβή από τα παρακάτω ACS ParselShopΠαραλαβή από τα παρακάτω ACS SmartPoint

    Συγκατάθεση