ΕΓΓΡΑΦΗ ΔΟΤΗ

Ερωτηματολόγιο

    Έχετε κάποιο ιατρικό πρόβλημα που θα πρέπει να γνωρίζουμε;
    Αν ΝΑΙ παρακαλώ περιγράψετε:

    Έχετε κάνει κάποια χειρουργική επέμβαση τα τελευταία 5 χρόνια;
    Αν ΝΑΙ παρακαλώ περιγράψετε:

    Παίρνετε οποιανδήποτε φαρμακευτική αγωγή;
    Αν ΝΑΙ παρακαλώ περιγράψετε:

    ΜΟΝΟ για γυναίκες: Είχατε εγκυμοσύνες;
    Αν ΝΑΙ πόσες:

    Τώρα συμπληρώστε την πιο κάτω ηλεκτρονική αίτηση:

    Όνομα*

    Επίθετο*

    Αριθμός ταυτότητας*

    Ημερομηνία Γεννήσεως*

    Φύλο* ΆνδραςΓυναίκα

    Διεύθυνση*

    Πόλη*

    Τηλέφωνο*

    Ηλεκτρονική διεύθυνση/Email:

    Ονοματεπώνυμο κάποιου φίλου ή στενού συγγενή*

    Τηλέφωνο του ατόμου αυτού*