Καραϊσκάκειο Ίδρυμα

Καραϊσκάκειο Ίδρυμα

ΕΓΓΡΑΦΗ ΔΟΤΗ

Ερωτηματολόγιο

    Είστε 18-45 ετών;

    Είστε υγιής;

    Έχετε κάποιο ιατρικό πρόβλημα που θα πρέπει να γνωρίζουμε;
    Αν ΝΑΙ παρακαλώ περιγράψετε:

    Παίρνετε οποιανδήποτε φαρμακευτική αγωγή;
    Αν ΝΑΙ παρακαλώ περιγράψετε:

    Παρακαλώ συμπληρώστε:
    Βάρος    Ύψος

    ΜΟΝΟ για γυναίκες: Είχατε εγκυμοσύνες;
    Αν ΝΑΙ πόσες:

    Στοιχεία

    Όνομα*

    Επίθετο*

    Αριθμός ταυτότητας*

    Ημερομηνία Γεννήσεως*

    Φύλο* ΆνδραςΓυναίκαΆλλο

    Διεύθυνση*

    Πόλη*

    Τηλέφωνο*

    Ηλεκτρονική διεύθυνση/Email:

    Ονοματεπώνυμο κάποιου φίλου ή στενού συγγενή*

    Τηλέφωνο του ατόμου αυτού*

    Παράδοση του φακέλου λήψης δείγματος σάλιου

    Συγκατάθεση