Έχετε κάποιο ιατρικό πρόβλημα που θα πρέπει να γνωρίζουμε; NAIOXI
Αν ΝΑΙ παρακαλώ περιγράψετε:

Έχετε κάνει κάποια χειρουργική επέμβαση τα τελευταία 5 χρόνια; NAIOXI
Αν ΝΑΙ παρακαλώ περιγράψετε:

Παίρνετε οποιανδήποτε φαρμακευτική αγωγή; NAIOXI
Αν ΝΑΙ παρακαλώ περιγράψετε:

ΜΟΝΟ για γυναίκες: Είχατε εγκυμοσύνες; NAIOXI
Αν ΝΑΙ πόσες:

Τώρα συμπληρώστε την πιο κάτω ηλεκτρονική αίτηση:

Όνομα*

Επίθετο*

Αριθμός ταυτότητας*

Ημερομηνία Γεννήσεως*

Φύλο* ΆνδραςΓυναίκα

Διεύθυνση*

Πόλη*

Τηλέφωνο*

Ηλεκτρονική διεύθυνση/Email:

Ονοματεπώνυμο κάποιου φίλου ή στενού συγγενή*

Τηλέφωνο του ατόμου αυτού*

Έχω διαβάσει το ενημερωτικό φυλλάδιο δοτών και επιθυμώ να εγγραφώ ως εθελοτής δότης μυελού των οστών. Με την εγγραφή μου στο αρχείο δοτών είμαι πρόθυμος να δώσω μόσχευμα σε οποιονδήποτε ασθενή στον κόσμο το έχει ανάγκη. *
Γνωρίζω ότι παραμένω στο αρχείο μέχρι 60 ετών εκτός και αν ζητήσω νωρίτερα να διαγραφώ. *
Δίνω συγκατάθεση όπως το δείγμα μου στοματικού επιχρίσματος προχωρήσει για εξετάσεις ιστοσυμβατότητας ή μολυσματικών ασθενειών. *
Επιβεβαιώνω ότι τα στοιχεία που έχω δώσει είναι ορθά. Συμφωνώ όπως τα προσωπικά μου στοιχεία φυλαχθούν, αναλυθούν, και χρησιμοποιηθούν για σκοπούς του αρχείου. *